Adhérer à l'association

Pour adhérer à l’association il vous suffit de remplir le bulletin ci-dessous et de le renvoyer avec votre chèque, libellé à l’ordre de « Association Shadoc », à l’adresse suivante :

UFR Sciences Humaines et Arts,

Association Shadoc

36 rue de la Chaîne

86000 POITIERS

Après réception de votre cotisation, un reçu vous sera envoyé.

Bulletin d’adhésion

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Numéro(s) de téléphone :

E-mail :

Diplôme / Profession :

Université / Ecole / Centre de recherches :

Laboratoire(s) :

Sujet de recherches (discipline, thème, période…) :

Directeur de recherche :

Inscription à la liste de diffusion :

            Oui      £

            Non     £

Diffusion des coordonnées personnelles sur le site Internet :

            Adresse postale :         Oui      £

                                               Non     £

            Adresse électronique : Oui      £

                                                           Non     £

            N° de téléphone :         Oui      £

                                               Non     £

Montant de la cotisation :

            Master (5 euros)                      £

            Doctorant (10 euros)               £

            Autres statuts (15 euros)          £

 Fait à                                      le

Signature de l’adhérent